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様式第42号
(昭63人委規則1・全改)

(　　　　　　)　性能検査申請書

事業の種類

事業場の名称

事業場の所在地

　

電話(　　　　　　　　　)　

　

設置地

(　　　　　　　　　　　　庁舎)

クレーン、移動式クレーン又はデリックの種類及び型式

　

つり上げ荷重又は積載荷重

t

検査証番号

第　　　　　　　号

検査証の有効期間

　　　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで

受検希望日時

　　　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分

参考事項

　

　　　　　　　　　年　　月　　日

使用者　職　氏名　　　　　　　　印　　

　　東京都人事委員会殿

事務担当者　　　　　　　　　　

電話(内線)　　　　　　　　　　

　備考1　表題の(　)内には、クレーン、移動式クレーン又はデリックの別を記入すること。

　　　2　「検査証の有効期間」の欄は、検査証に記載されている最後の有効期間を記入すること。

　　　3　設置地と受検地とが異なる場合にあつては、「受検希望日時」の欄に受検地を併記すること。

　　　4　「参考事項」の欄は、使用者において記入しないこと。

様式第43号
(昭63人委規則1・全改)

(　　　　　　　　　)　変更届

事業の種類

事業場の名称

事業場の所在地

　

電話(　　　　　　　　　)　

　

設置地

(　　　　　　　　　　　　庁舎)

クレーン、移動式クレーン又はデリックの種類及び型式

　

検査証番号

第　　　　　　号

つり上げ荷重又は積載荷重

t

変更する部分

　

変更の理由

　

変更工事を行う事業場の名称及び所在地

電話(　　　　　　　　　　　　　　)

変更工事着手予定年月日

　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

変更工事完了予定年月日

年　　月　　日

　　　　　　　　　年　　月　　日

使用者　職　氏名　　　　　　　　印

　　東京都人事委員会殿

事務担当者　　　　　　　　

電話(内線)　　　　　　　　

　備考　表題の(　)内には、クレーン、移動式クレーン又はデリックのうち該当する文字を記入すること。

様式第44号
(昭63人委規則1・全改)

(　　　　　　)　変更検査申請書

事業の種類

事業場の名称

事業場の所在地

　

電話(　　　　　　　　　)　

　

設置地

(　　　　　　　　　　　　庁舎)

クレーン、移動式クレーン又はデリックの種類及び型式

　

つり上げ荷重又は積載荷重

t

変更届提出年月日

　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

検査証番号

第　　　　　　　　号

受検希望日時

　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分

参考事項

　

　　　　　　年　　月　　日

使用者　職　氏名　　　　　　　　印

　　東京都人事委員会殿

事務担当者　　　　　　　　

電話(内線)　　　　　　　　

　備考1　表題の(　)内には、クレーン、移動式クレーン又はデリックのうち該当する文字を記入すること。

　　　2　設置地と受検地とが異なる場合にあつては、「受検希望日時」の欄に受検地を併記すること。

　　　3　「参考事項」の欄は、使用者において記入しないこと。

様式第45号
(昭63人委規則1・全改)

(　　　　　　)使用再開検査申請書

事業の種類

事業場の名称

事業場の所在地

　

電話(　　　　　　)　

　

設置地

(　　　　　　　　　　　　庁舎)

クレーン、移動式クレーン又はデリックの種類及び型式

　

つり上げ荷重又は積載荷重

t

検査証番号

第　　　　　　　号

検査証の有効期間

　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで

受検希望日時

　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分

休止していた期間

　　　　　　　　　年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで

参考事項

　

　　　　　　年　　月　　日

使用者　職　氏名　　　　　　　　印

　　東京都人事委員会殿

事務担当者　　　　　　　　　

電話(内線)　　　　　　　　　

　備考　1　表題の(　)内には、クレーン、移動式クレーン又はデリックのうち該当する文字を記入すること。

　　　　2　「検査証の有効期間」の欄は、検査証に記載されている最後の有効期間を記入すること。

　　　　3　設置地と受検地とが異なる場合には、「受検希望日時」の欄に受検地を併記すること。

　　　　4　「参考事項」の欄は、使用者において記入しないこと。

様式第46号　削除
(平6人委規則5)

様式第47号
(昭63人委規則1・全改)

ゴンドラ設置届

事業の種類

事業場の名称

事業場の所在地

　

電話(　　　　　　　)　

　

設置地

(　　　　　　　　　庁舎)

種類及び型式

　

積載荷重

t

製造検査又は使用検査の刻印番号及び検査年月日

　　　　　第　　　　　　　　　　号　　　　　　年　　　　月　　　　日

使用目的

　

設置工事を行う事業場の名称及び所在地

電話(　　　　　　　　)

　　　　　　年　　月　　日

使用者　職　氏名　　　　　　　　印

　　東京都人事委員会殿

事務担当者　　　　　　　　　

電話(内線)　　　　　　　　　

様式第48号
(昭63人委規則1・全改)

ゴンドラ検査証

再交付

書替

申請書

事業の種類

事業場の名称

事業場の所在地

　

電話(　　　　　　　)　

　

設置地

(　　　　　　　　　庁舎)

種類及び型式

　

積載荷重

t

検査証番号

第　　　　　　　　　　　号

製造検査又は使用検査の刻印番号

　

再交付又は書替えの理由

　

　　　　　　年　　月　　日

使用者　職　氏名　　　　　　　　印

　　東京都人事委員会殿

事務担当者　　　　　　　　　

電話(内線)　　　　　　　　　

　備考　表題の「再交付」及び「書替」のうち、該当しない文字は、抹消すること。

様式第49号
(昭63人委規則1・全改)

ゴンドラ性能検査申請書

事業の種類

事業場の名称

事業場の所在地

　

電話(　　　　　　　　　)　

　

設置地

(　　　　　　　　　庁舎)

種類及び型式

　

積載荷重

t

検査証番号

第　　　　　　　号

検査証の有効期間

　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで

受検希望日時

　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分

参考事項

　

　　　　　　年　　月　　日

使用者　職　氏名　　　　　　　　印

　　東京都人事委員会殿

事務担当者　　　　　　　　　

電話(内線)　　　　　　　　　

　備考　1　「検査証の有効期間」の欄は、検査証に記載されている最後の有効期間を記入すること。

　　　　2　設置地と受検地とが異なる場合にあつては、「受検希望日時」の欄に受検地を併記すること。

　　　　3　「参考事項」の欄は、使用者において記入しないこと。

様式第50号
(昭63人委規則1・全改)

ゴンドラ変更届

事業の種類

事業場の名称

事業場の所在地

　

電話(　　　　　　　　　)

　

設置地

(　　　　　　　　　庁舎)

検査証番号

第　　　　　　　　号

種類及び型式

　

積載荷重

ｔ

変更する部分

　

変更の理由

　

変更工事を行う事業場の名称及び所在地

電話(　　　　　　　　)

　　　　　　年　　月　　日

使用者　職　氏名　　　　　　　　印　　

　　東京都人事委員会殿

事務担当者　　　　　　　　　

電話(内線)　　　　　　　　　

様式第51号
(昭63人委規則1・全改)

ゴンドラ変更検査申請書

事業の種類

事業場の名称

事業場の所在地

　

電話(　　　　　　　　　)　

　

設置地

(　　　　　　　　　庁舎)

種類及び型式

　

積載荷重

t

変更届提出年月日

　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

検査証番号

第　　　　　　　　　号

受検希望日時

　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分

参考事項

　

　　　　　　年　　月　　日

使用者　職　氏名　　　　　　　　印

　　東京都人事委員会殿

事務担当者　　　　　　　　　

電話(内線)　　　　　　　　　

　備考　1　設置地と受検地とが異なる場合にあつては、「受検希望日時」の欄に受検地を併記すること。

　　　　2　「参考事項」の欄は、使用者において記入しないこと。

様式第52号
(昭63人委規則1・全改)

ゴンドラ使用再開検査申請書

事業の種類

事業場の名称

事業場の所在地

　

電話(　　　　　　　　　)　

　

設置地

(　　　　　　　　　庁舎)

種類及び型式

　

積載荷重

t

検査証番号

第　　　　　　　号

検査証の有効期間

　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで

受検希望日時

　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分

休止していた期間

　　　　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで

参考事項

　

　　　　　　年　　月　　日

使用者　職　氏名　　　　　　　　印

　　東京都人事委員会殿

事務担当者　　　　　　　　　

電話(内線)　　　　　　　　　

　備考　1　「検査証の有効期間」の欄は、検査証に記載されている最後の有効期間を記入すること。

　　　　2　設置地と受検地とが異なる場合にあつては、「受検希望日時」の欄に受検地を併記すること。

　　　　3　「参考事項」の欄は、使用者において記入しないこと。

様式第53号　削除
(平6人委規則5)

様式第54号(第4条関係)
(昭63人委規則1・全改、平11人委規則8・一部改正)

有機溶剤中毒予防規則一部適用除外認定申請書

事業の種類

事業場の名称

事業場の所在地

　

電話(　　　　　　　　)　

　

職員数

人

申請に係る有機溶剤業務従事職員数

人

申請に係る有機溶剤業務の概要

　

申請に係る有機溶剤業務において使用する有機溶剤等の種類及び量

種類

消費量

　

　

　　　　　　年　　月　　日

使用者　職　氏名　　　　　　　　　　印

　　　東京都人事委員会殿

　備考　1　「種類」の欄は、有機溶剤中毒予防規則第1条第1項第3号から第5号までに掲げる有機溶剤等の区分により記入すること。

　　　　2　「消費量」の欄は、有機溶剤中毒予防規則第3条第1項第1号に該当するときは、作業時間1時間に消費する有機溶剤等の量を、同項第2号に該当するときは、一日に消費する有機溶剤等の量を記入すること。

　　　　3　この申請書に記載しきれない事項については、別紙に記載して添付すること。

様式第55号(第4条関係)
(昭63人委規則1・全改、平11人委規則8・一部改正)

局所排気装置設備等特例許可申請書

事業の種類

事業場の名称

事業場の所在地

　

電話(　　　　　　　　)　

　

職員数

人

申請に係る有機溶剤業務従事職員数

人

申請に係る有機溶剤業務の概要

　

許可を受けようとする理由

　

許可を受けようとする期間

年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで

参考事項

　

　　　　　　　　　　年　　月　　日

使用者　職　氏名　　　　　　　　　　印

　　　東京都人事委員会殿

　備考　「参考事項」の欄は、有機溶剤中毒予防規則第5条又は第6条第2項の規定による設備に替えて講ずる措置の概要を記入すること。

様式第55号の2(第4条関係)
(平11人委規則8・追加)

局所排気装置稼働特例許可申請書

　

事業の種類

　

事業場の名称

電話番号　(　)

　

事業場の所在地

郵便番号(　　　)

職員数

人

申請に係る局所排気装置が設けられている作業場の有機溶剤業務従事職員数

人

申請に係る局所排気装置が設けられている作業場の有機溶剤業務の概要

　

申請に係る局所排気装置のフードの型式及び制御風速

　

申請に係る局所排気装置が設けられている作業場の過去1年6月間の作業環境測定実施年月日及び管理区分

　

申請に係る局所排気装置のフードの特例制御風速

　

特例制御風速における作業環境測定実施年月日及び管理区分

　

第18条の2第1項の確認者の氏名及び略歴

　

第18条の2第1項第1号イ及びロの確認結果

　

申請に係る局所排気装置が設けられている作業場の有機溶剤業務において使用する有機溶剤等の名称及び量

　

申請に係る局所排気装置が鉛中毒予防規則、特定化学物質等障害予防規則又は粉じん障害防止規則の規定により設けられている場合にあつては、当該規則の名称

鉛中毒予防規則　　特定化学物質等障害予防規則　　粉じん障害防止規則

　　　　　年　　月　　日

事業場名　　　　　　　　　　　

使用者　職　氏名　　　　　　　　　　印

事務担当者　　　　　　　　　　

電話番号(内線番号)　　　　　　　　　　

　

　　東京都人事委員会　殿

　

　備考

　　1　「申請に係る局所排気装置のフードの型式及び制御風速」、「申請に係る局所排気装置のフードの特例制御風速」、「第18条の2第1項第1号イ及びロの確認結果」及び「申請に係る局所排気装置が設けられている作業場の有機溶剤業務において使用する有機溶剤等の名称及び量」の欄は、局所排気装置に複数のフードが設けられているときは、当該フードごとに記入すること。

　　2　「申請に係る局所排気装置が設けられている作業場の過去1年6月間の作業環境測定実施年月日及び管理区分」及び「特例制御風速における作業環境測定実施年月日及び管理区分」の欄は、局所排気装置のフードが複数の作業場に設けられているときは、当該作業場ごとに記入すること。

　　3　「第18条の2第1項の確認者の氏名及び略歴」の欄中「略歴」にあつては、第18条の2第1項第1号イ及びロの事項を確認するのに必要な能力に関する資格、職歴、勤務年数等を記入すること。

　　4　「申請に係る局所排気装置が鉛中毒予防規則、特定化学物質等障害予防規則又は粉じん障害防止規則の規定により設けられている場合にあつては、当該規則の名称」の欄は、該当するものに〇を付すこと。

　　5　この申請書に記載しきれない事項については、別紙に記載して添付すること。

(日本工業規格A列4番)　

様式第56号(第4条関係)
(平11人委規則8・全改)

　(表面)

有機溶剤等健康診断結果報告書

　

事業の種類

　

事業場の名称

　電話番号　　(　　　)

　

事業場の所在地

郵便番号(　　　)

健康診断を実施した医療機関の名称及び所在地

電話番号　　(　　　)　　

対象年

　　　年(　　月〜　　月分)

　　　　(報告　　　　回目)

　

(人)

在籍職員数

　

健診年月日

　

従事職員数

　

有機溶剤業務名

種別番号　　具体的業務内容

［　　　］　(　　　　　　)

受診職員数

　

　

(人)

代謝物の検査

有機溶剤の名称等

(人)

他覚所見

実施者数

　

有機溶剤種別

(　　)

検査種別

(　　)

実施者数

　

有所見者数

　

分布

1

　

腎機能検査

実施者数

　

2

　

有所見者数

　

3

　

貧血検査

実施者数

　

有機溶剤種別

(　　)

検査種別

(　　)

実施者数

　

有所見者数

　

分布

1

　

肝機能検査

実施者数

　

2

　

有所見者数

　

3

　

眼底検査

実施者数

　

有機溶剤種別

(　　)

検査種別

(　　)

実施者数

　

有所見者数

　

分布

1

　

作業条件の調査人員

　

2

　

神経内科学的検査

実施者数

　

3

　

有所見者数

　

有機溶剤種別

(　　)

検査種別

(　　)

実施者数

　

医師の指示人数

　

分布

1

　

所見のあつた者の人数(他覚所見のみを除く。)

　

2

　

3

　

産業医氏名

印

産業医の所属医療機関の名称及び所在地

　

　　　　　年　　月　　日

事業場名　　　　　　　　　　　

使用者　職氏名　　　　　　　　　　印

事務担当者　　　　　　　　

電話番号(内線番号)　　　　　　　　

　　東京都人事委員会　殿

(日本工業規格A列4番)　

　(裏面)

　備考

　　1　記載すべき事項のない欄は、空欄のままとすること。

　　2　「対象年」の欄は、報告対象とした健康診断の実施年を記入すること。

　　3　1年を通し順次健診を実施して、一定期間をまとめて報告する場合は、「対象年」の欄の(　月〜　月分)にその期間を記入すること。また、この場合の健診年月日は、報告日に最も近い健診年月日を記入すること。

　　4　「対象年」の欄の(報告　回目)は、当該年の何回目の報告かを記入すること。

　　5　「事業の種類」の欄は、日本標準産業分類の中分類によつて記入すること。

　　6　「健康診断実施機関の名称及び所在地」の欄は、健康診断を実施した機関が2以上あるときは、その各々について記入すること。

　　7　「在籍職員数」、「従事職員数」及び「受診職員数」の欄は、健診年月日現在の人数を記入すること。

　　　なお、この場合、「在籍職員数」は常時使用する職員数を、「従事職員数」は別表1に掲げる有機溶剤業務に常時従事する職員数をそれぞれ記入すること。

　　8　「有機溶剤業務名」の欄は、別表1を参照して、該当種別番号をすべて記入し、(　)内には具体的業務内容を記載すること。

　　9　「腎機能検査」には、尿中の蛋白の有無の検査の結果を含むこと。

　　10　「代謝物の検査」の欄の有機溶剤の名称等は、別表2を参照して、それぞれ該当するすべての有機溶剤種別番号及び検査内容種別番号を記入すること。また、「代謝物の検査」の欄の分布は、別表2を参照して、該当者数を記入すること。

　　11　「有機溶剤業務名」及び「代謝物の検査」の欄について記入しきれない場合については、報告書を複数枚使用し、2枚目以降の報告書については、記入しきれない種別番号及び具体的業務内容のほか、「健診年月日」及び「事業場の名称」の欄を記入すること。

　　12　「所見のあつた者の人数」の欄は、各健康診断項目の有所見者数の合計ではなく、健康診断項目のいずれかが有所見であつた者の人数を記入すること。ただし、他覚所見のみの者は、含まないこと。

　　13　「医師の指示人数」の欄は、健康診断の結果、要医療、要精密検査等医師による指示のあつた者の数を記入すること。

　別表1

　

種別番号

有機溶剤業務の内容

　

　

1

　有機溶剤等を製造する工程における有機溶剤等のろ過、混合、攪拌、加熱又は容器若しくは設備への注入の業務

　

2

　

　

　染料、医薬品、農薬、化学繊維、合成樹脂、有機顔料、油脂、香料、甘味料、火薬、写真薬品、ゴム若しくは可塑剤又はこれらのものの中間体を製造する工程における有機溶剤等のろ過、混合、攪拌又は加熱の業務

3

　有機溶剤含有物を用いて行う印刷の業務

4

　有機溶剤含有物を用いて行う文字の書込み又は描画の業務

5

　有機溶剤等を用いて行うつや出し、防水その他物の面の加工の業務

6

　接着のためにする有機溶剤等の塗布の業務

7

　接着のために有機溶剤等を塗布された物の接着の業務

8

　有機溶剤等を用いて行う洗浄(種別番号12に掲げる業務に該当する洗浄の業務を除く。)又は払しよくの業務

9

　有機溶剤含有物を用いて行う塗装の業務(種別番号12に掲げる業務に該当する塗装の業務を除く。)

10

　有機溶剤等が付着している物の乾燥の業務

11

　有機溶剤等を用いて行う試験又は研究の業務

12

　有機溶剤等を入れたことのあるタンク(有機溶剤の蒸気の発散するおそれがないものを除く。)の内部における業務

　別表2

　

有機溶剤の種別

検査の種別

単位

分布

　

種別番号

有機溶剤の名称

種別番号

検査内容

1

2

3

11

キシレン

1

尿中のメチル馬尿酸

g／l

0.5以下

0.5超

1.5以下

1.5超

30

N・N―ジメチルホルムアミド

1

尿中のN―メチルホルムアミド

mg／l

10以下

　10超

40以下

40超

31

スチレン

1

尿中のマンデル酸

g／l

0.3以下

0.3超

1以下

1超

　

33

テトラクロルエチレン

1

尿中のトリクロル酢酸

mg／l

3以下

　3超

10以下

10超

　

2

尿中の総三塩化物

mg／l

3以下

　3超

10以下

10超

35

1・1・1―トリクロルエタン

1

尿中のトリクロル酢酸

mg／l

3以下

　3超

10以下

10超

2

尿中の総三塩化物

mg／l

10以下

10超　

40以下

40超

36

トリクロルエチレン

1

尿中のトリクロル酢酸

mg／l

30以下

30超　

100以下

100超

2

尿中の総三塩化物

mg／l

100以下

100超

300以下

300超

37

トルエン

1

尿中の馬尿酸

g／l

1以下

　1超

2.5以下

2.5超

39

ノルマルヘキサン

1

尿中の2・5―ヘキサンジオン

mg／l

2以下

　2超

5以下

5超

　

様式第57号(第4条関係)
(昭63人委規則1・全改、平11人委規則8・一部改正)

有機溶剤等健康診断特例許可申請書

事業の種類

事業場の名称

事業場の所在地

　

電話(　　　　　　　　)

　

職員数

人

申請に係る有機溶剤業務従事職員数

人

申請に係る有機溶剤業務の概要

　

許可を受けようとする理由

　

申請に係る有機溶剤業務において使用する有機溶剤等の種類及び量

　

申請に係る有機溶剤業務の作業方法及び作業時間

　

　　　　　　　　年　　月　　日

使用者　職　氏名　　　　　　　　印

　　　東京都人事委員会殿

　備考　この申請書に記載しきれない事項については、別紙に記載して添付すること。

様式第58号　削除
(平6人委規則5)

様式第59号(第4条関係)
(昭63人委規則1・全改、平11人委規則8・一部改正)

鉛業務一部適用除外認定申請書

事業の種類

事業場の名称

事業場の所在地

　

電話(　　　　　　　　)

　

職員数

人

申請に係る鉛業務従事職員数

人

申請に係る鉛業務の概要

　

申請に係る鉛業務に関する機械、器具その他の設備

　

　　　　　　　　年　　月　　日

使用者　職　氏名　　　　　　　　印

　　東京都人事委員会殿

　備考1　「申請に係る鉛業務の概要」の欄は、具体的に記入すること。

　　　2　この申請書に記載しきれない事項については、別紙に記載して添付すること。

様式第60号(第4条関係)
(平11人委規則8・全改)

　(表面)

鉛健康診断結果報告書

　

事業の種類

　

事業場の名称

電話番号　(　　)　　　　

　

事業場の所在地

郵便番号(　　　　)

健康診断を実施した医療機関の名称及び所在地

電話番号　(　　)　　　　

対象年

　　年(　月〜　月分)　　　(報告　　回目)

健診年月日

年　月　日

鉛業務名

種別番号

［　　　　　　　　　　］

具体的業務内容

(　　　　　　　　　　　　)

在籍職員数

人

従事職員数

人

受診職員数

人

他覚所見

実施者数

人

血液中の鉛の量

(μg/100ml)

実施者数

人

有所見者数

人

分布

1

人

作業条件の調査人数

人

2

人

貧血検査

実施者数

人

3

人

有所見者数

人

尿中のデルタアミノレブリン酸の量

(mg／ｌ)

実施者数

人

神経内科学的検査

実施者数

人

分布

1

人

有所見者数

人

2

人

医師の指示人数

人

3

人

所見のあつた者の人数

(他覚所見のみを除く。)

人

赤血球中のプロトポルフィリンの量

(μg/100ml赤血球)

実施者数

人

分布

1

人

　

　

2

人

　

産業医氏名

印

　

3

人

産業医の所属医療機関の名称及び所在地

　

　　　　　　年　　月　　日

事業場名　　　　　　　　　

使用者　職　氏名　　　　　　　　印

事務担当者　　　　　　

電話番号(内線番号)　　　　　　

　　東京都人事委員会　殿

(日本工業規格A列4番)

　(裏面)

備考

　1　記載すべき事項のない欄は、空欄のままとすること。

　2　「対象年」の欄は、報告対象とした健康診断の実施年を記入すること。

　3　1年を通し順次健診を実施して、一定期間をまとめて報告する場合は、「対象年」の欄の(　月〜　月分)にその期間を記入すること。また、この場合の健診年月日は、報告日に最も近い健診年月日を記入すること。

　4　「対象年」の欄の(報告　回目)は、当該年の何回目の報告かを記入すること。

　5　「事業の種類」の欄は、日本標準産業分類の中分類によつて記入すること。

　6　「健康診断実施機関の名称及び所在地」の欄は、健康診断を実施した機関が2以上あるときは、その各々について記入すること。

　7　「在籍職員数」、「従事職員数」及び「受診職員数」の欄は、健診年月日現在の人数を記入すること。

　　なお、この場合、「在籍職員数」は常時使用する職員数を、「従事職員数」は別表1に掲げる鉛業務に常時従事する職員数をそれぞれ記入すること。

　8　「鉛業務名」の欄は、別表1を参照して、該当種別番号をすべて記入し、(　)内には具体的業務内容を記載すること。

　　なお、該当種別番号を記入しきれない場合には、報告書を複数枚使用し、2枚目以降の報告書については、該当種別番号及び具体的業務内容のほか、「健診年月日」及び「事業場の名称」の欄を記入すること。

　9　「分布」の欄中「血液中の鉛の量」、「尿中のデルタアミノレブリン酸の量」及び「赤血球中のプロトポルフィリンの量」については、別表2を参照して、それぞれ該当者数を記入すること。

　10　「所見のあつた者の人数」の欄は、各健康診断項目の有所見者数の合計ではなく、健康診断項目のいずれかが有所見であつた者の人数を記入すること。ただし、他覚所見のみの者は含まないこと。

　11　「医師の指示人数」の欄は、健康診断の結果、要医療、要精密検査等医師による指示のあつた者の数を記入すること。

別表1

　

種別番号

鉛業務の内容

　

1

　鉛の製錬又は精錬を行う工程における焙焼、焼結、溶鉱又は鉛等若しくは焼結鉱等の取扱いの業務(鉛又は鉛合金を溶融するかま、るつぼ等の容量の合計が50リットルを超えない作業場における450度以下の温度による鉛又は鉛合金の溶融又は鋳造の業務を除く。種別番号2から7まで、12及び16において同じ。)

2

　銅又は亜鉛の製錬又は精錬を行う工程における溶鉱(鉛を3パーセント以上含有する原料を取り扱うものに限る。)、当該溶鉱に連続して行う転炉による溶融又は煙灰若しくは電解スライム(銅又は亜鉛の製錬又は精錬を行う工程において生ずるものに限る。)の取扱いの業務

3

　鉛蓄電池又は鉛蓄電池の部品を製造し、修理し、又は解体する工程において鉛等の溶融、鋳造、粉砕、混合、ふるい分け、練粉、充てん、乾燥、加工、組立て、溶接、溶断、切断若しくは運搬をし、又は粉状の鉛等をホッパー、容器等に入れ、若しくはこれらから取り出す業務

　

4

　電線又はケーブルを製造する工程における鉛の溶融、被鉛、 イメージ鉛又は被鉛した電線若しくはケーブルの加硫若しくは加工の業務

5

　鉛合金を製造し、又は鉛若しくは鉛合金の製品(鉛蓄電池及び鉛蓄電池の部品を除く。)を製造し、修理し、若しくは解体する工程における鉛若しくは鉛合金の溶融、鋳造、溶接、溶断、切断若しくは加工又は鉛快削鋼を製造する工程における鉛の鋳込みの業務

6

　鉛化合物(酸化鉛、水酸化鉛その他の労働大臣が指定する物に限る。以下この表において同じ。)を製造する工程において鉛等の溶融、鋳造、粉砕、混合、空冷のための攪拌、ふるい分け、か焼、焼成、乾燥若しくは運搬をし、又は粉状の鉛等をホッパー、容器等に入れ、若しくはこれらから取り出す業務

7

　鉛ライニングの業務(仕上げの業務を含む。)

8

　鉛ライニングを施し、又は含鉛塗料を塗布した物の破砕、溶接、溶断、切断、鋲打ち(加熱して行う鋲打ちに限る。)、加熱、圧延又は含鉛塗料のかき落としの業務

9

　鉛装置の内部における業務

10

　鉛装置の破砕、溶接、溶断又は切断の業務(種別番号9に掲げる業務を除く。)

11

　転写紙を製造する工程における鉛等の粉まき又は粉払いの業務

12

　ゴム若しくは合成樹脂の製品、含鉛塗料又は鉛化合物を含有する絵具、釉薬、農薬、ガラス、接着剤等を製造する工程における鉛等の溶融、鋳込み、粉砕、混合若しくはふるい分け又は被鉛若しくは イメージ鉛の業務

13

　自然換気が不十分な場所におけるはんだ付けの業務(臨時に行う業務を除く。種別番号14から16までにおいて同じ。)

14

　鉛化合物を含有する釉薬を用いて行う施釉又は当該施釉を行つた物の焼成の業務

15

　鉛化合物を含有する絵具を用いて行う絵付け又は当該絵付けを行つた物の焼成の業務(筆若しくはスタンプによる絵付け又は局所排気装置若しくは排気筒が設けられている焼成窯による焼成の業務で、労働省令で定めるものを除く。)

16

　溶融した鉛を用いて行う金属の焼入れ若しくは焼戻し又は当該焼入れ若しくは焼戻しをした金属のサンドバスの業務

17

　動力を用いて印刷する工程における活字の文選、植字又解版の業務

18

　種別番号1から8まで又は10から17までに掲げる業務を行う作業場所における清掃の業務

別表2

　

検査内容

単位

分布

　

1

2

3

血液中の鉛の量

μg／100ml

20以下

20超40以下

40超

尿中のデルタアミノレブリン酸の量

mg／l

5以下

5超10以下

10超

赤血球中のプロトポルフィリンの量

μg/100ml赤血球

100以下

100超250以下

250超

　

様式第61号　削除
(平6人委規則5)

様式第62号(第4条関係)
(平11人委規則8・全改)

　(表面)

四アルキル鉛健康診断結果報告書

　

事業の種類

　

事業場の名称

電話番号(　)　　　　

　

事業場の所在地

郵便番号(　　　)

対象年

　　年(　月〜　月分)

　　　(報告　　回目)

健康診断実施年月日

年　月　日

健康診断を実施した医療機関の名称及び所在地

電話番号　(　)　　　　

在籍職員数

人

四アルキル鉛等業務の種別

(具体的業務内容)

種別番号［　］

(　　　　　)

種別番号［　］

(　　　　　)

種別番号［　］

(　　　　　)

四アルキル鉛等業務従事職員数

人

人

人

健康診断受診者数

人

人

人

四アルキル鉛等による異常所見者数

四アルキル鉛等業務への就業を禁止された者

人

人

人

その他

人

人

人

項目別内訳

神経症状又は精神症状

実施者数

人

人

人

有所見者数

人

人

人

血圧

実施者数

人

人

人

有所見者数

人

人

人

血液

貧血

実施者数

人

人

人

有所見者数

人

人

人

好塩基点赤血球数

実施者数

人

人

人

有所見者数

人

人

人

尿

コプロポルフィリン

実施者数

人

人

人

有所見者数

人

人

人

産業医氏名

印

産業医の所属医療機関の名称及び所在地

　

　　　　　　年　　月　　日

事業場名　　　　　　　　　

使用者　職　氏名　　　　　　　　印

事務担当者　　　　　　

電話番号(内線番号)　　　　　　

　　東京都人事委員会　殿

(日本工業規格A列4番)

　(裏面)

　

　

備考

　1　記載すべき事項のない欄は、空欄のままとすること。

　2　「対象年」の欄は、報告対象とした健康診断の実施年を記入すること。

　3　1年を通し順次健診を実施して、一定期間をまとめて報告する場合は、「対象年」の欄の(　月〜　月分)にその期間を記入すること。また、この場合の健診年月日は、報告日に最も近い健診年月日を記入すること。

　4　「対象年」の欄の(報告　回目)は、当該年の何回目の報告かを記入すること。

　5　「事業の種類」の欄は、日本標準産業分類の中分類によつて記入すること。

　6　「健康診断実施機関の名称及び所在地」の欄は、健康診断を実施した機関が2以上あるときは、その各々について記入すること。

　7　「在籍職員数」、「従事職員数」及び「受診職員数」の欄は、健診年月日現在の人数を記入すること。

　　　なお、この場合、「在籍職員数」は常時使用する職員数を、「従事職員数」は別表に掲げる四アルキル鉛等業務に常時従事する職員数をそれぞれ記入すること。

　8　「四アルキル鉛等業務の種別」の欄は、別表を参照して、該当種別番号をすべて記入し、(　)内には具体的業務内容を記載すること。

　　　なお、該当種別番号を記入しきれない場合には、報告書を複数枚使用し、2枚目以降の報告書については、該当種別番号及び具体的業務内容並びに該当種別番号ごとの従事職員数等の項目のほか、「健診年月日」及び「事業場の名称」の欄を記入すること。

　9　「四アルキル鉛等による有所見者数」の欄の四アルキル鉛等業務への就業を禁止された者は、四アルキル鉛中毒予防規則第26条の規定により四アルキル鉛等業務に従事させてはならない職員の数を記入すること。

別表

　

種別番号

四アルキル鉛等業務の内容

　

1

　四アルキル鉛(四メチル鉛、四エチル鉛、一メチル・三エチル鉛、二メチル・二エチル鉛及び三メチル・一エチル鉛並びにこれらを含有するアンチノック剤をいう。以下同じ。)を製造する業務(四アルキル鉛が生成する工程以後の工程に係るものに限る。)

2

　四アルキル鉛をガソリンに混入する業務(四アルキル鉛をストレージタンクに注入する業務を含む。)

3

　種別番号1又は2に掲げる業務に用いる機械又は装置の修理、改造、分解、解体、破壊又は移動を行う業務(種別番号4に掲げる業務に該当するものを除く。)

4

　四アルキル鉛及び加鉛ガソリン(四アルキル鉛を含有するガソリンをいう。)(以下「四アルキル鉛等」という。)によりその内部が汚染されており、又は汚染されているおそれのあるタンクその他の設備の内部における業務

5

　四アルキル鉛等を含有する残さい物(廃液を含む。)を取り扱う業務

6

　四アルキル鉛が入つているドラム缶その他の容器を取り扱う業務

7

　四アルキル鉛を用いて研究を行う業務

8

　四アルキル鉛等により汚染されており、又は汚染されているおそれのある物又は場所の汚染を除去する業務(種別番号2又は4に掲げる業務に該当するものを除く。)

　

様式第63号　削除
(平6人委規則5)

様式第64号
(昭63人委規則1・全改)

特定化学物質等障害予防規則一部適用除外認定申請書

事業の種類

事業場の名称

事業場の所在地

　

電話(　　　　　　　　)

　

職員数

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人

申請に係る作業従事職員数

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人

申請に係る第二類物質の名称

　

製造量又は取扱量

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　／月

申請に係る作業の内容

　

申請に係る作業場における第二類物質の濃度測定結果

(別添のとおり

　　　　　　　　測定位置・測定結果・測定日時)

　　　　　　年　　月　　日

使用者　職　氏名　　　　　　　　印

　　東京都人事委員会殿

　備考　1　申請に係る作業場の見取図及び申請に係る装置の仕様書を添付すること。

　　　　2　第二類物質の濃度測定結果については、測定方法、測定回数及び測定者名をも記入すること。

　　　　3　申請に係る物質について特定化学物質等障害予防規則第39条第1項の規定により行つた健康診断の結果を添付すること。

　　　　4　この申請書に記載しきれない事項については、別紙に記載して添付すること。

様式第65号(第4条関係)
(平11人委規則8・全改)

　(表面)

特定化学物質等健康診断結果報告書

　

事業の種類

　

事業場の名称

　電話番号　(　)

　

事業場の所在地

郵便番号(　　)

在籍職員数

人

健康診断を実施した医療機関の名称及び所在地

電話番号　(　)　　　　

対象年

　　年

(　月〜　月分)

(報告　　回目)

健診年月日

年　月　日

第二次健康診断

年　月　日

　特定化学物質等業務の種別

項目

種別番号［　］具体的業務内容

種別番号［　］具体的業務内容

種別番号［　］具体的業務内容

従事職員数

人

人

人

受診職員数

人

人

人

上記のうち第二次健康診断を要するとされた者の数

人

人

人

第二次健康診断受診者数

人

人

人

上記のうち有所見者数

人

人

人

疾病にかかつていると診断された者の数

人

人

人

産業医氏名

印

産業医の所属医療機関の名称及び所在地

　

　　　　　　年　　月　　日

事業場名　　　　　　　　　

使用者　職氏名　　　　　　　　印

事務担当者　　　　　　

電話番号(内線番号)　　　　　　

　　東京都人事委員会　殿

(日本工業規格A列4番)

　(裏面)

　備考

　1　記載すべき事項のない欄は、空欄のままとすること。

　2　「対象年」の欄は、報告対象とした健康診断の実施年を記入すること。

　3　1年を通し順次健診を実施して、一定期間をまとめて報告する場合は、「対象年」の欄の(　　月〜　　月分)にその期間を記入すること。また、この場合の健診年月日は、報告日に最も近い健診年月日を記入すること。

　4　「対象年」の欄の(報告　回目)は、当該年の何回目の報告かを記入すること。

　5　「事業の種類」の欄は、日本標準産業分類の中分類によつて記入すること。

　6　「健康診断実施機関の名称及び所在地」の欄は、健康診断を実施した機関が2以上あるときは、その各々について記入すること。

　7　「在籍職員数」、「従事職員数」及び「受診職員数」の欄は、健診年月日現在の人数を記入すること。

　　　なお、この場合、「在籍職員数」は常時使用する職員数を、「従事職員数」は別表に掲げる特定化学物質等業務に常時従事する職員数をそれぞれ記入すること。

　8　「特定化学物質等業務の種別」の欄は、別表を参照して、該当種別番号をすべて記入し、(　)内には具体的業務内容を記載すること。

　　なお、該当種別番号を記入しきれない場合には報告書を複数枚使用し、2枚目以降の報告書については、該当種別番号及び具体的業務内容並びに該当種別番号ごとの従事職員数等の項目のほか、「健診年月日」及び「事業場の名称」の欄を記入すること。

　別表

　

種別番号

特定化学物質等業務の内容

種別番号

特定化学物質等業務の内容

　

1

　黄りんマッチを試験研究のため製造し、又は使用する業務

　

物を含む。)を試験研究のため製造し、又は使用する業務

2

　

　

　ベンジジン及びその塩(これらの物をその重量の1％を超えて含有する製剤その他の物を含む｡)を製造し、又は取り扱う業務

4

　

　

　

　4―ニトロジフェニル及びその塩(これらの物をその重量の1％を超えて含有する製剤その他の物を含む。)を試験研究のため製造し、又は使用する業務

3

　

　4―アミノジフェニル及びその塩(これらの物をその重量の1％を超えて含有する製剤その他の

5

　ビス(クロロメチル)エーテル(これをその重量の1％を超えて

　

含有する製剤その他の物を含む。)を製造し、又は取り扱う業務

　

(これらの物をその重量の1％を超えて含有する製剤その他の物を含む。)を製造し、又は取り扱う業務

6

　

　

　

　べーターナフチルアミン及びその塩(これらの物をその重量の1％を超えて含有する製剤その他の物を含む。)を製造し、又は取り扱う業務

106

　

　

　

　

　

　ベリリウム及びその化合物(これらの物をその重量の1％を超えて含有する製剤その他の物を含む。合金にあつては、ベリリウムをその重量の3％を超えて含有するものに限る。)を製造し、又は取り扱う業務

7

　

　

　

　

　ベンゼンを含有するゴムのりで、その含有するベンゼンの容量が当該ゴムのりの溶剤(希釈剤を含む。)の5％を超えるものを試験研究のため製造し、又は使用する業務

107

　

　

　ベンゾトリクロリド(これをその重量の0.5％を超えて含有する製剤その他の物を含む。)を製造し、又は取り扱う業務

8

　

　

　アモサイト(これをその重量の1％を超えて含有する製剤その他の物を含む。)を製造し、又は取り扱う業務

201

　

　

　アクリルアミド(これをその重量の1％を超えて含有する製剤その他の物を含む。)を製造し、又は取り扱う業務

9

　

　

　クロシドライト(これをその重量の1％を超えて含有する製剤その他の物を含む。)を製造し、又は取り扱う業務

202

　

　

　アクリロニトリル(これをその重量の1％を超えて含有する製剤その他の物を含む。)を製造し、又は取り扱う業務

101

　

　

　

　ジクロルベンジジン及びその塩(これらの物をその重量の1％を超えて含有する製剤その他の物を含む。)を製造し、又は取り扱う業務

203

　

　

　

　

　アルキル水銀化合物(アルキル基がメチル基又はエチル基であるものに限る。)(これをその重量の1％を超えて含有する製剤その他の物を含む。)を製造し、又は取り扱う業務

102

　

　

　

　アルファーナフチルアミン及びその塩(これらの物をその重量の1％を超えて含有する製剤その他の物を含む。)を製造し、又は取り扱う業務

204

　石綿(アモサイト及びクロシドライトを除く。)(これをその重量の1％を超えて含有する製剤その他の物を含む。)を製造し、又は取り扱う業務

103

　

　

　

　塩素化ビフェニル(別名PCB)(これをその重量の1％を超えて含有する製剤その他の物を含む。)を製造し、又は取り扱う業務

205

　

　

　エチレンイミン(これをその重量の1％を超えて含有する製剤その他の物を含む｡)を製造し、又は取り扱う業務

104

　

　

　

　オルトートリジン及びその塩(これらの物をその重量の1％を超えて含有する製剤その他の物を含む。)を製造し、又は取り扱う業務

206

　

　

　塩化ビニル(これをその重量の1％を超えて含有する製剤その他の物を含む。)を製造し、又は取り扱う業務

105

　ジアニシジン及びその塩

207

　

　

　塩素(これをその重量の1％を超えて含有する製剤その他の物を含む｡)を製造し、又は取り扱う業務

217

　

　

　シアン化水素(これをその重量の1％を超えて含有する製剤その他の物を含む。)を製造し、又は取り扱う業務

208

　

　

　

　オーラミン(これをその重量の1％を超えて含有する製剤その他の物を含む。)を製造する事業場において製造し、又は取り扱う業務

218

　

　

　シアン化ナトリウム(これをその重量の5％を超えて含有する製剤その他の物を含む。)を製造し、又は取り扱う業務

209

　

　

　オルトーフタロジニトリル(これをその重量の1％を超えて含有する製剤その他の物を含む。)を製造し、又は取り扱う業務

219

　

　

　

　3・3’―ジクロロ―4・4’―ジアミノジフェニルメタン(これをその重量の1％を超えて含有する製剤その他の物を含む。)を製造し、又は取り扱う業務

210

　

　

　

　カドミウム及びその化合物(これらの物をその重量の1％を超えて含有する製剤その他の物を含む。)を製造し、又は取り扱う業務

220

　

　

　臭化メチル(これをその重量の1％を超えて含有する製剤その他の物を含む。)を製造し、又は取り扱う業務

211

　

　

　クロム酸及びその塩(これらの物をその重量の1％を超えて含有

する製剤その他の物を含む。)を製造し、又は取り扱う業務

221

　

　

　重クロム酸及びその塩(これら

の物をその重量の1％を超えて含有する製剤その他の物を含む。)を製造し、又は取り扱う業務

　

　

212

　

　

　

　クロロメチルメチルエーテル(これをその重量の1％を超えて含有する製剤その他の物を含む。)を製造し、又は取り扱う業務

222

　

　

　

　水銀及びその無機化合物(硫化水銀を除く。)(これらの物をその重量の1％を超えて含有する製剤その他の物を含む。)を製造し、又は取り扱う業務

213

　

　

　五酸化バナジウム(これをその重量の1％を超えて含有する製剤その他の物を含む。)を製造し、又は取り扱う業務

223

　

　

　トリレンジイソシアネート(これをその重量の1％を超えて含有する製剤その他の物を含む。)を製造し、又は取り扱う業務

214

　

　

　コールタール(これをその重量の5％を超えて含有する製剤その他の物を含む。)を製造し、又は取り扱う業務

224

　

　

　ニッケルカルボニル(これをその重量の1％を超えて含有する製剤その他の物を含む。)を製造し、又は取り扱う業務

215

　

　

　三酸化砒素(これをその重量の1％を超えて含有する製剤その他の物を含む。)を製造し、又は取り扱う業務

225

　

　

　ニトログリコール(これをその重量の1％を超えて含有する製剤その他の物を含む。)を製造し、又は取り扱う業務

216

　

　

　シアン化カリウム(これをその重量の5％を超えて含有する製剤その他の物を含む。)を製造し、又は取り扱う業務

226

　パラ―ジメチルアミノアゾベンゼン(これをその重量の1％を

　

　

超えて含有する製剤その他の物を含む。)を製造し、又は取り扱う業務

　

　

　

232

　

　

　

　マゼンタ(これをその重量の1％を超えて含有する製剤その他の物を含む。)を製造する事業場において製造し、又は取り扱う業務

227

　

　

　

　パラ―ニトロクロルベンゼン(これをその重量の5％を超えて含有する製剤その他の物を含む。)を製造し、又は取り扱う業務

233

　

　

　

　

　マンガン及びその化合物(塩基性酸化マンガンを除く。)(これらの物をその重量の1％を超えて含有する製剤その他の物を含む。)を製造し、又は取り扱う業務

228

　

　

　弗化水素(これをその重量の5％を超えて含有する製剤その他の物を含む｡)を製造し、又は取り扱う業務

234

　

　

　沃化メチル(これをその重量の1％を超えて含有する製剤その他の物を含む。)を製造し、又は取り扱う業務

229

　

　

　ベータ―フロピオラクトン(これをその重量の1％を超えて含有する製剤その他の物を含む。)を製造し、又は取り扱う業務

230

　

　

　ベンゼン(これをその重量の1％を超えて含有する製剤その他の物を含む。)を製造し、又は取り扱う業務

235

　

　

　硫化水素(これをその重量の1％を超えて含有する製剤その他の物を含む。)を製造し、又は取り扱う業務

231

　

　

　

　

　ペンタクロムフェノール(別名PCP)及びそのナトリウム塩(これらの物をその重量の1％を超えて含有する製剤その他の物を含む。)を製造し、又は取り扱う業務

236

　

　

　硫酸ジメチル(これをその重量の1％を超えて含有する製剤その他の物を含む。)を製造し、又は取り扱う業務

　

様式第66号
(昭63人委規則1・全改)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　製造

　　　　　　　　　　　　製造等禁止物質輸入許可申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　使用

物質の名称

　

目的

　

製造若しくは使用の期間又は輸入年月

製造　　年　　月　〜　　　年　　月

使用　　年　　月　〜　　　年　　月

輸入　　年　　月

物質の数量

g

製造又は使用の概要

　

従事職員数

製造　　　　　人

使用　　　　　人

製造設備等

建家の概要

床面積

m2

構造(床を含む。)

　

製造設備の概要

(密閉式の構造、ドラフトチャンバーの内部に設置)

(別添図面のとおり)

使用設備の概要

(別添図面のとおり)

保管

製造等禁止物質を入れる容器の概要

　

製造等禁止物質を保管する場所

　

保護具

不浸透性の保護前掛の種類別個数

　

不浸透性の保護手袋の種類別個数

　

その他の保護具の種類別個数