身体障害者等タクシー利用券交付申請書
年 月 日
能代市長 様
申請者 住所 能代市
氏名
電話番号 ( ) 対象者との関係
能代市身体障害者等外出支援事業運営要綱第4条の規定により、次のとおりタクシー利用券の交付申請をします。
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対象者氏名 |
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生年月日 |
年 月 日( 歳) |
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障害者手帳の種類 |
身体障害者手帳・療育手帳・精神保健福祉手帳 |
手帳等級 |
級 |
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障害者手帳番号 |
秋田県 第 号 |
申請枚数 |
枚 |
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身体障害者等タクシー利用券交付伺
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課長 |
補佐 |
係長 |
係員 |
起案 年 月 日 決裁 年 月 日 交付 年 月 日 |
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上記のとおり申請があり、審査の結果必要と認められたのでタクシー利用券を交付してよろしいでしょうか。
交付枚数 枚
交付券番号 号
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1枚目(表) |
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1枚目(裏) |
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2枚目以降 |
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交付番号 第 号 |
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(注意事項) 一 この券は、乗車一回について一枚です。券には何も記入しないでください。 二 乗車中は、身体障害者手帳等を携帯して、タクシーの運転手さんから請求があったときは、提示してください。 三 メーター料金が基本料金を超える部分は、利用者が負担してください。 四 乗車区域は能代市内で、市内のタクシー会社が所有するタクシーです。 五 表紙から切り離した利用券は、無効となります。 六 この券を第三者に譲渡し、又は使用させてはいけません。 |
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身体障害者等タクシー利用券 利用期日 年 月 日 区間 自 至 交付番号 使用期限 年3月31日 |
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有効期限 |
氏名 |
住所 |
身体障害者等タクシー利用券( 枚綴り) |
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能代市 |
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身体障害者等タクシー利用券 利用期日 年 月 日 区間 自 至 交付番号 使用期限 年3月31日 |
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身体障害者等タクシー利用券 利用期日 年 月 日 区間 自 至 交付番号 使用期限 年3月31日 |
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交付期日 年 月 日
発行機関 能代市長 印 |
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身体障害者等タクシー利用券 利用期日 年 月 日 区間 自 至 交付番号 使用期限 年3月31日 |
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身体障害者等タクシー利用券 利用期日 年 月 日 区間 自 至 交付番号 使用期限 年3月31日 |
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身体障害者等タクシー利用券 利用期日 年 月 日 区間 自 至 交付番号 使用期限 年3月31日 |
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身体障害者等タクシー利用券助成金請求書
年 月 日
能代市長 様
請求者 住所
代表者氏名 印
能代市身体障害者等外出支援事業運営要綱第9条の規定により、利用券を添えて助成金を請求します。
記
請求金額 枚 円